『スマイル学園浜北'S 7thシーズン』 申し込みフォーム 以下のフォームより必要事項を記入の上お申し込みください。 アレルギー情報などの管理のため、参加される小学生一人につき1回の入力をお願いします。 個人情報の取扱いについて ご記入頂いた個人情報は公益社団法人浜北成年会議所の本事業やご案内等に使用させて頂きます。許可無く第三者へ提供することはありません。 アレルギーについて アレルギーについての情報は、末尾の備考欄に記入をお願いします。
小学生参加者の氏名
フリガナ
性別 男  
生年月日 平成
学校名
参加者保護者の氏名
フリガナ
性別 男  
住所 ハイフンを付けてください
参加人数 参加小学生名  参加保護者名  ※小学生2名以上の参加の場合にご記入下さい。
別紙参加者の情報 別申込みの参加小学生の氏名
    〃   保護者の氏名
                      ※小学生2名以上の参加の場合にご記入下さい。
連絡先 自宅の電話
 F A X 
メールアドレス
(再度入力)
緊急時 連絡先
保護者の携帯
備考 特記事項として参加者の健康状態など主催者側が配慮すべき点があればご記入ください